ВОТКИНСКАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА ИНФОРМИРУЕТ

«ВОТКИНСКАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА

Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»

(БУЗ УР «Воткинская РБ МЗ УР»)

Женская КОНСУЛЬТАЦИЯ №1

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ БЕСПЛОДИИ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

расп.png

Распоряжение нормативное №0374 от 04.03.2025 "Об организации медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике»

СОДЕРЖАНИЕ:

1. Приложение 5 к распоряжению Минздрава Удмуртии от 04.03.2025г. № 0374

Рекомендуемая выписка из амбулаторной̆ карты пациента при направлении на программу ЭКО и (или) криопереноса в рамках Территориальной программы ОМС в Удмуртской республике.

2. Приложение 6 к распоряжению Минздрава Удмуртии от 04.03.2025г. № 0374 Срок годности результатов обследования для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации: ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИНЫ, ОБСЛЕДОВАНИЕ МУЖЧИНЫ (муж, партнёр).

3. Приложение 7 к распоряжению Минздрава Удмуртии от 04.03.2025г. № 0374 Протокол №_ решения комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения программы ЭКО и (или) криопереноса в рамках территориальной программы ОМС от «_»__2025 года.

4. Приложение 8 к распоряжению Минздрава Удмуртии от 04.03.2025г. № 0374 Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

5. Приложение 12 к распоряжению Минздрава Удмуртии от 04.03.2025г. № 0374

6. Заявление о согласии на обработку персональных данных.

7. Приложение 13 к распоряжению Минздрава Удмуртии от 04.03.2025г. № 0374

Информированное добровольное согласия на медицинское вмешательство с применением вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации.

Приложение 5

к распоряжению

Минздрава Удмуртии

от_04.03.2025г.

№ __0374___

Рекомендуемая выписка из амбулаторной̆ карты пациента при направлении на программу ЭКО и (или) криопереноса в рамках Территориальной программы ОМС

в Удмуртской республике

Выписка из амбулаторной̆ карты № ________________________________

Учреждение здравоохранения БУЗ УР «Воткинская РБ МЗ УР»

Адрес учреждения: УР, г. Воткинск, ул. Кирова, 39.

E-mail: polikzhk@rbvotkinsk.ru

Телефон: 8(34145) 4-50-51, 5-06-14.

Фамилия, имя, отчество пациента (женщина)

_____________________________________________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________________________

Паспорт № __________________Серия___________________________________________________

Полис ОМС ____________________№ ___________________________________________________

Адрес места жительства__ ______________________________________________________________

Телефон ______________________

Диагноз: МКБ-10_________________________ шифр ___________________

Основной̆ ____________________________________________________________________________

Сопутствующий̆ ______________________________________________________________________

Данные анамнеза: _____________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: ___________________________________________________________

Гемотрансфузии: _____________________________________________________________________

Наследственный̆ анамнез: ______________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез (сифилис, туберкулёз, гепатиты, новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2)

Перенесённые соматические заболевания: ________________________________________________

Перенесённые гинекологические заболевания: ____________________________________________

Менструальная функция: ______________________________________________________________

Менструации с лет; установились: сразу, нет, через месяцев, по дней; через дней; скудные, умеренные, обильные; без/болезненные; не/регулярные

Половая функция: ____________________________________________________________________

Половая жизнь с лет.

Контрацепция (метод и период применения) ________________________________________

Беременность _________________Роды________________Аборты________________

год	исход	особенности

Масса тела_____________Рост __________________ИМТ_______________________

Перенесённые операции:

год	операция	объем операции	гистология

Попытки ЭКО в хронологическом порядке - дата (год) проведения, указать вид программы (стимуляция, криоперенос), количество полученных клеток, перенесенных эмбрионов - результат, отдельно указать ЭКО со стимуляцией или криоперенос.

Комментарии: приложить копии эмбриологических протоколов и выписки из клиник о проведённом лечении.

Пример,

год	попытка ЭКО

Комментарии: при планировании проведения криопереноса по ОМС указать количество замороженных эмбрионов и название клиники. Приложить копии протоколов криоконсервация и заключение репродуктолога о возможности проведения криопереноса по полису ОМС.

Терапия, которую пациентка получает в плане подготовки к программе ЭКО и (или) криопереноса

Показатель	Результат, единицы измерения	Дата исследования
АМГ
ФСГ
ЧАФ в обоих яичниках по УЗИ

Фамилия, имя, отчество мужчины (мужа, мужчины, не состоящего в браке с женщиной, давшего информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство на применение ВРТ)

_____________________________________________________________________________

Дата рождения

Паспорт № __________________Серия_____________________________________________

Полис ОМС ____________________№ __________________________

Адрес места жительства_ ______________________________________________________________

Телефон ______________________

Заключение врача уролога об отсутствии противопоказаний для программы ЭКО; при мужском факторе бесплодия или патоспермии - с указанием диагноза и рекомендациями по методу оплодотворения.

Заключение врача акушера гинеколога с указанием диагноза, планируемого метода лечения (программа ЭКО и (или) криопереноса)

Пациентка направляется на программу ЭКО и (или) криопереноса в рамках территориальной программы ОМС (подчеркнуть).

Лечащий врач ___________________________________________

Руководитель подразделения (поликлиники)____________________________

Дата «_____ »__________________ 20________ г

К выписке прикладываются данные лабораторных и инструментальных методов обследования

(оригиналы, приложить дополнительно копии, заверенные подписью и печатью лечащего врача)

Срок годности результатов обследования для оказания медицинской помощи

с использованием вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИНЫ

Приложение 6

к распоряжению

Минздрава Удмуртии

от_04.03.2025г.

№ __0374___

Срок годности результатов обследования для оказания медицинской помощи

с использованием вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИНЫ

	Список необходимых исследований	ВРТ	ПЕРЕНОС КРИОЭМБРИОНА
1.	Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное, включая определение количества антральных фолликулов (далее – КАФ) в раннюю фолликулярную фазу цикла	в течение 2-х недель перед использованием вспомогательных репродуктивных технологий
2.	Регистрация электрокардиограммы	1 год
3.	Флюорография лёгких	1 год
4.	Ультразвуковое исследование молочных желёз на 7-11 день менструального цикла, с возраста 40 лет и старше – маммография	1 год
5.	Исследование уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficience virus HIV l/2+Agp24) в крови	3 месяца
6.	Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови	3 месяца
7.	Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV Ig М) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови	3 месяца
8.	Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови	3 месяца
9.	Общий клинический анализ крови	1 месяц
10.	Анализ крови биохимический: о белок, глюкоза, мочевина, ACT, АЛТ, креатинин, общий билирубин, связанный билирубин	1 месяц
11.	Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	1 месяц
12.	Общий (клинический) анализ мочи	1 месяц
13.	Определение иммуноглобулинов класса M и G к вирусу краснухи (Rubella) в крови	при наличии иммуноглобулинов класса М – 1 месяц; при наличии иммуноглобулинов класса G не, ограничен
14.	Определение основных групп по системе АВ0 антигена D системы Резус (резус-фактор)	неограничен
15.	Микроскопическое исследование влагалищных мазков (pH)\|	1 месяц
16.	Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекции, передаваемых половым путём (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis)	3 мес
17.	Цитологическое исследование микропрепарат шейки матки (мазок с поверхности шейки матки и цервикального канала) или жидкостная цитология	1 год
18.	Определение гормонов – антимюллерова гормона (АМГ) в крови на 3-5 день менструального цикла	6 мес		нет
19.	Определение гормонов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови на 3-5 день менструального цикла	6 мес		нет
20.	Определение гормонов – лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, общего эстрадиола, тиреотропного гормона (ТТГ), антител к тиреопероксидазе в крови на 3-5 день менструального цикла; определение уровня прогестерона в крови за 5-7 дней до менструации	6 мес		нет
21.	Определение гормонов – общего тестостерона, 17- ОН прогестерона, глобулина, связывающего половые гормоны, андростендиона, ДГЭА сульфат в крови *	6 мес		нет
22.	Консультация врача-терапевта	1 год
23.	Оценка проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии или соногистеросальпингографии	1 год		нет
24.	Лапароскопия (для комплексной оценки состояния органов малого таза и хирургический этап лечения, при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов) *	1 год		нет
25.	Гистероскопия (при патологии эндометрия) *	1 год		1 год
26.	Консультации специалистов: кардиолог, онколог, эндокринолог, нефролог, уролог, гематолог и т.д. *	1 год		1 год
27.	Заключение из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (ВИЧ-инфицированным) *	1 месяц
28.	Справка из психоневрологического диспансера (по рекомендации психолога или психотерапевта) *	1 год
29.	Осмотр и консультация врача генетика, и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование). Женщинам, имеющим в анамнез (в т.ч. у близких родственников) случаев врождённых пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, \| страдающим первичной аменореей. Заключение. *	однократно
30.	Спермограмма	6 мес		нет
31.	Заключение врача уролога по состоянию репродуктивного здоровья мужа (партнёра)	6 мес		нет

ОБСЛЕДОВАНИЕ МУЖЧИНЫ (муж, партнёр)

При криопереносе обследование мужчины не проводится

	Список необходимых исследований	Срок годности результатов при обследовании для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ и искусственной инсеминации
1	Исследование уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Human immunodefidence virus HIV l/2+Agp24) в крови	3 месяца
2	Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови	3 месяца
3	Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV Ig М) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови	3 месяца
4	Определение антител к бледной трепонеме (Tieponema pallidum) в крови	3 месяца
5	Определение основных групп по системе АВО и антигена D системы Резус (резус-фактор) при наличии резус отрицательной крови у супруги (партнёрши)	не ограничен
	Микробиологическое (культуральное) исследование эякулята на аэробные и факультативно анаэробные условно-патогенные микроорганизмы**
6	Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек мужских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых поповым путём (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp., Trichomonas vaginalis) *	1год
7	Спермограмма, MAR тест	6 месяцев
8	Консультация врача-уролога	6 месяцев
9	Заключение из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (ВИЧ-инфицированным) *	1 месяц

* По показаниям

** При повышении уровня лейкоцитов в эякуляте

Приложение 7

к распоряжению

Минздрава Удмуртии

от_04.03.2025г.

№ __0374___

Протокол №____________

решения комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения программы ЭКО и (или) криопереноса в рамках территориальной программы ОМС от «_____»___________2025 года

Комиссией рассмотрены! медицинские документы пациента:

Ф.И.О.:
дата рождения:
место жительства:
диагноз заболевания (состояния):
Заключение (нужное подчеркнуть):
1. Направить пациента на оказание программы ЭКО в рамках средств ОМС - в медицинскую организацию на территории Удмуртской республики; - в Федеральный Центр; - в медицинскую организацию на территории Удмуртской республики с проведением дополнительно (не входит в базовую программу) ПГД (предимплантационной генетической диагностики); 2. Отказать в направлении на Программу ЭКО и (или) криоперенос в рамках территориальной программы ОМС с указанием причины отказа: - отсутствие показаний; - наличие противопоказаний; - наличие ограничений к базовой программе лечения бесплодия методом ВРТ;
необходимость дообследования <*>

Диагноз:

Код диагноза по МКБ-10:
Рекомендации:


Председатель:
Секретарь:

Примечание: <*> Указывается необходимый объем обследования.

Приложение 7

к распоряжению

Минздрава Удмуртии

от_04.03.2025г.

№ __0374___

Протокол №______

решения комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

по отбору пациентов для проведения программы ЭКО и (или) криопереноса в рамках территориальной программы ОМС от «___» ______________________20____г.

Комиссией рассмотрены медицинские документы пациента:

Ф.И.О.: __________________________________________________________________,

дата рождения: ___________________________________________________________,

место жительства: ________________________________________________________,

диагноз заболевания (состояния): __________________________________________

__________________________________________________________________________.

Заключение (нужное подчеркнуть):

1. Направить пациента на оказание программы ЭКО в рамках средств ОМС

- в медицинскую организацию на территории Удмуртской республики;

- в Федеральный Центр;

- в медицинскую организацию на территории Удмуртской республики с проведением дополнительно (не входит в базовую программу) ПГД (предимплантационной генетической диагностики);

2. Отказать в направлении на программу ЭКО и (или) криоперенос в рамках территориальной программы ОМС с указанием

причины отказа:

- отсутствие показаний;

- наличие противопоказаний;

- наличие ограничений к базовой программе лечения бесплодия методом ВРТ;

- необходимость дообследования <*> ________________________________________

__________________________________________________________________________.

Диагноз: _________________________________________________________________.

Код диагноза по МКБ-10: __________________________________________________.

_________________________________________________________________.

Рекомендации: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Председатель: _____________________________________ _______________________

Секретарь: ________________________________________ _______________________

Примечание: <*> Указывается необходимый объем обследования.

Приложение 8

к распоряжению

Минздрава Удмуртии

от_04.03.2025г.

№ __0374___

Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

_____________________________________________________________________________________

(ФИО (отчество указывается при наличии) направляемого пациента для проведения программы ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)

_____________________________________________________________________________________ (дата рождения пациента) (возраст пациента)

_____________________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, выдан)

_____________________________________________________________________________________

(полис обязательного медицинского страхования пациента) (СНИЛС пациента)

_____________________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту пребывания (жительства)

_____________________________________________________________________________________

(код диагноза пациента по МКБ-10)

_____________________________________________________________________________________

(первичное/ повторное обращение для проведения программы ЭКО и (или) переноса

криоконсервированных эмбрионов)

_____________________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, в которой выдано направление)

1 Мая ул., д. 93, г. Воткинск, Удмуртская Республика, 427433, тел./факс: (34145) 2-88-00,

e-mail: office@rbvotkinsk.ru; http://gb2votkinsk.ru/

ЖК1: Кирова, 39г. Воткинск, Удмуртская Республика, 472430,

тел./факс: 8 (34145) 5-06-14, 4-50-51, e-mail: polikzhk@rbvotkinsk.ru

(контактные данные: адрес, тел., факс, адрес электронной̆ почты)

Акушер-гинеколог Крылова Елена Витальевна